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Patologie trattate

Traumi e deformità estetiche del naso e del massiccio facciale

Traumi e deformità del naso 

Chirurgia dei traumi 

DEFINIZIONE

Le deformità della piramide nasale sono delle alterazioni di posizione, forma e dimensione del naso di natura congenita, acquisita o su base etnica.

EPIDEMIOLOGIA

La prominenza e le delicate strutture anatomiche che costituiscono il naso lo rendono particolarmente vulnerabile ad un ampio spettro di insulti e ne fanno il distretto facciale più frequentemente fratturato. Incidenti stradali (nel 70% dei casi), traumi sportivi e colluttazioni sono i principali responsabili della maggior parte delle fratture nasali. I maschi sono due volte più interessati rispetto alle femmine da questo tipo di traumi, soprattutto in età pediatrica ed adulta con un picco d’incidenza in seconda e terza decade.

DESCRIZIONE E SINTOMATOLOGIA

Tra i difetti congeniti si citano il naso deviato, a gibbo, piatto, lungo, a sella, aplasico, con deformità da palatoschisi o da lue congenita. Vi possono essere anche difetti di accrescimento con aplasia del naso.

I traumi possono portare a deviazioni della piramide nasale o a naso a sella.

Ulteriori deformità sono da ascriversi a infiammazioni, ustioni, congelamento e malattie sistemiche (tra cui la malattia di Wegener).

Infine tra le cause iatrogene si citano deformità conseguenti ad intervento di setto plastica o sui seni paranasali.

Le implicazioni delle deformità nasali comprendono quelle psichiche (per motivi estetico-cosmetici), problemi nell’uso di occhiali, difficoltà alla respirazione nasale, iposmia, sinusiti recidivanti.

Il tipo di deformità conseguente ad eventi traumatici dipende da fattori quali direzione ed intensità della forza traumatizzante, forma e natura dell’agente lesivo. Nella maggior parte dei casi il trauma agisce con direzione laterale o antero-posteriore, meno frequentemente con direzione verticale (dall’alto in basso o viceversa).

La frattura può rimanere circoscritta alla piramide nasale o estendersi alle formazioni scheletriche facciali adiacenti e talvolta alla base cranica; può inoltre essere chiusa o aperta, con o senza spostamento dei frammenti.

Si possono distinguere: fratture dello scheletro osseo del naso (sottoperiostee longitudinali, con infossamento –semplici o a libro aperto-, con schiacciamento) fratture dello scheletro cartilagineo del naso (verticali od orizzontali, interessano la cartilagine quadrangolare), fratture miste osteo-cartilaginee, fratture associate del naso e delle ossa del massiccio facciale (che possono irradiarsi cerso l’alto o verso il piano medio della faccia distinguendo a loro volta le fratture in tipo Le Fort I, II, III).

La sintomatologia delle fratture nasali è rappresentata da dolore,epistassi (poco rilevanti), ostruzione nasale, anosmia, rinoliquorrea (in caso di frattura della lamina cribra dell’etmoide; può essere immediata o tardiva), diplopia (in caso di frattura orbitale, per lesione o incarceramento dei muscoli oculari estrinseci).

Si possono obiettivare deviazione, ematoma e tumefazione della piramide nasale, infossamento del dorso nasale con o senza ferite della cute, crepitazione della piramide nasale, ematoma periorbitario mono- o bilaterale (ad occhiale), enfisema paranasale (specie dopo aver soffiato il naso).

ESAMI DIAGNOSTICI

• Anamnesi ed esame obiettivo

• Endoscopia nasale

• Otomicroscopia (per accertare o escludere un coinvolgimento delle strutture dell’orecchio)

• Olfattometria e gustometria

• Determinazione del glucosio nel secreto nasale per mezzo di uno stix (nel sospetto di liquorrea)

• Esami radiologici: radiografia del cranio in proiezione laterale e dal basso, TC cranio

• Eventuale consulto interdisciplinare con neurologo, neurochirurgo e chirurgo maxillo facciale per fratture complesse e complicate

TERAPIA MEDICA

In previsione della terapia chirurgica si consiglia profilassi antitetanica in caso di frattura aperta, terapia antiflogistica, uso di decongestionanti nasali, trattamento pre- e postoperatorio antibiotico.

TERAPIA CHIRURGICA

In caso di deformità congenite o consolidate del naso si possono eseguire interventi di rinosettoplastica o interventi di correzione isolati in corrispondenza del dorso cartilagineo e/o osseo (gibbotomia, correzione delle ali nasali, plastica di correzione delle cartilagini alari o della punta nasale).

È caldamente sconsigliato eseguire questo tipo di interventi prima del completo sviluppo corporeo (18-20 anni) per evitare di alterare la naturale crescita del massiccio facciale.

In caso di traumi si esegue la riduzione e contenzione (la contenzione esterna è eseguita per mezzo di archetto rigido, quella endonasale mediante tamponamento con garza e/o tamponi) della frattura entro il 5°-6° giorno dal trauma, prima del consolidamento in sede anomala dei frammenti ossei. Il tampone nasale viene rimosso dopo 3-5 giorni e l’archetto dopo una settimana.

Sia in caso di correzioni di deformità che in caso di trattamento di fratture nasali, nell’80% dei casi si ottengono risultati obiettivi e soggettivi soddisfacenti con la tecnica chirurgica.

 

EPISTASSI

DEFINIZIONE

Si definisce epistassi un’emorragia nasale. Si parla di epistassi essenziale se si verifica senza causa apparente o di epistassi sintomatica se, come accade più frequentemente, è espressione di un’affezione locale o generale.

EPIDEMIOLOGIA

Di frequentissimo riscontro anche se nella maggior parte dei casi si tratta di forme lievi che si risolvono anche senza necessità di intervento medico.

DESCRIZIONE E SINTOMATOLOGIA

L’emorragia si manifesta in modo improvviso e con notevole perdita ematica. L’entità del sanguinamento può essere mascherata dall’estensione del capo che favorisce la deglutizione del sangue (cui talvolta può seguire ematemesi).

Tra le cause locali che giustificano il 30% delle epistassi annoveriamo: traumi (dai piccoli traumatismi locali alle più importanti fratture), corpi estranei nasali, varici del locus valsalvae, polipo sanguinante del setto (comune nelle donne in giovane età), ulcera trofica del setto, flogosi (riniti acute, rinite atrofica, infezione influenzale, vestibolite, sinusite), epistassi idiopatiche recidivanti nei bambini, rinopatie granulomatose, fenomeni vasomotori nasali (conseguenti a prolungata esposizione ai raggi solari), neoplasie (ad origine dai seni paranasali, dalle fosse nasali e/o dal rinofaringe), fenomeni di congestione passiva nasale (per compressione della cava superiore, delle vene anonime o delle giugulari ad opera di tumori del mediastino, del timo e/o della tiroide).

Tra le cause generali (70% dei casi) si citano: ipertensione arteriosa (la più importante), arteriosclerosi, cardiopatie congenite ed acquisite (in particolare la stenosi mitralica quella aortica), diabete, malattie epato-biliari (con insufficienza epatica sino alla cirrosi con conseguente deficit di sintesi o assorbimento della vitamina K), uso di anticoagulanti e immunosoppressivi, malattie infettive virali e batteriche (influenza, scarlattina, morbillo, tifo, difterite, polmonite franca, maltese, febbre reumatica, ecc.), malattie renali, deficit vitaminici (vitamina K e vitamina C), emopatie,diatesi emorragica da alterazione capillare (porpora di Schoenlein-Henoch, malattia di Rendu-Osler, discrasia venosa costituzionale o angiopsatirosi venulare di Lunedei), disfunzioni endocrine, baro traumatismi (aviatori, subacquei, lavoratori nei cassoni ad aria compressa).

Tra le emopatie si distinguono malattie della serie eritrocitaria (anemia aplastica, anemia perniciosa, policitemia, ecc.), malattie della serie leucocitaria (agranulocitosi, leucemie, ecc.), alterato meccanismo emocoagulativo (emofilia, fibrinopenia), alterazioni di numero e funzione piastrinica (trombocitopenia).

ESAMI DIAGNOSTICI

• Anamnesi ed esame obiettivo

• Endoscopia naso e rinofaringe previa aspirazione di eventuali coaguli per localizzare la sede del sanguinamento

• Esami radiologici: TC massiccio facciale per valutare la presenza di sinusite, traumi o sospetta neoplasia

• Angio-RM

• Biopsia se si sospetta un tumore

• Consulto interdisciplinare con l’internista

TRATTAMENTO

In urgenza è necessario rassicurare il paziente facendogli assumere una posizione con busto lievemente piegato in avanti e tamponamento nasale anteriore o posteriore (meglio se i tamponi nasali sono imbevuti con sostanze che favoriscano la coagulazione). Fondamentale risulta il controllo e la gestione della pressione arteriosa. Si può anche eseguire la causticazione chimica (con nitrato d’argento) o la cauterizzazione (con elettrobisturi o sonda a radiofrequenze) se si identifica la sede del sanguinamento.

In caso di perdita ematica importante è opportuno valutare i valori di emoglobina, ematocrito e prove di coagulazione ed eseguire nei casi gravi infusione di soluzione elettrolitica (ringerlattato) o di concentrati di eritrociti (indicazione stretta con valori di emoglobina inferiori a 80 g/dl).

Seguirà lo stamponamento nei 2-3 giorni successivi l’episodio di sanguinamento con trattamento successivo con pomate nasali emostatiche.

In casi selezionati è possibile eseguire successivamente una embolizzazione mirata dei vasi terminali causa del sanguinamento nasale previa esecuzione dell’angiografia diagnostica.